Je hebt vast in de media gehoord dat iemand op het SARS-CoV-2 virus wordt getest.

Hoe werkt dat eigenlijk?

Chinese onderzoekers hebben zo snel mogelijk nadat het SARS-CoV-2 virus ontdekt was, het genetische materiaal (‘genoom’) van het virus onderzocht. De resultaten hiervan hebben ze op 24 januari 2020 gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.(1) Kort hierop werden ook door andere groepen verschillende samples van het virus gesequenced en zijn de resultaten gedeeld via het vrij toegankelijke platform ‘Global Initiative to Share all Influenza Dat (GSAID)’.(2)

Met deze nieuwe informatie konden verschillende partijen heel snel een laboratorium test ontwikkelen. Dit is een RT-PCR (‘Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction’) test. Uit de naam kun je opmaken dat als je het genoom van een RNA virus – zoals SARS-CoV-2 kent – je een enzym (‘reverse transcriptase’) kan gebruiken om het RNA van het virus in DNA om te zetten. Vervolgens kan dat virus-specifieke DNA gedetecteerd worden door de PCR test.(3)

Maar in welk lichaamsmateriaal toon je dan het virus aan?

Momenteel worden er met name uitstrijkjes van de bovenste luchtwegen (neus, mondholte en keel) gebruikt ter detectie van het virus. Het voordeel hiervan is dat het heel gemakkelijk te doen is. Aangezien het virus met name tot een onderste luchtweg infectie leidt is het echter betrouwbaarder om een sample van ‘iets’ uit de onderste luchtwegen te nemen. Dat is helaas niet zo gemakkelijk. Als iemand veel slijm ophoest kan dit worden gebruikt. Het alternatief is een soort longspoeling, een ‘broncho-alveolaire lavage’. Dat is een vrij ingrijpende procedure. Daarom wordt deze alleen toegepast in ernstig zieke patiënten als een bovenste luchtweg sample niets oplevert.

In de literatuur wordt geschat dat in circa 30-50% van de later bewezen COVID-19 gevallen, de eerste RT-PCR test uitslag negatief is, indien er een uitstrijkje van de bovenste luchtwegen gebruikt wordt.(3) Daarom adviseren de RIVM en andere gezondheidsorganisaties ook een negatieve test uitslag in een verdachte patiënt binnen 24 uur op te volgen met een tweede test.

Recente onderzoeken wijzen overigens uit dat er minstens drie andere manieren zijn om materiaal ter diagnostiek te verkrijgen:

  • Het SARS-CoV-2 virus kan ook in de ontlasting worden aangetoond.(4) Deze studie laat in een kleine groep patiënten met bewezen COVID-19 (n=14) zien dat in 5 van de 14 patiënten (36%) het virus ook in de ontlasting kon worden aangetoond.(5) Opvallend genoeg had geen van deze patiënten klachten van het maag-darmstelsel.(5) Bij de eerdere SARS en MERS epidemieën kwamen dit soort klachten overigens veel vaker voor. Het blijft nog gissen hoe het virus nou in het maag-darmstelsel terecht komt, maar het lijkt aannemelijk dat het een verspreiding via het inslikken van speeksel en slijm betreft.(6) Het feit dat het virus in de ontlasting kan worden aangetoond heeft wel belangrijke implicaties voor het verspreidingsrisico. Als iemand namelijk zijn handen niet heel grondig wast of desinfecteert na een toiletbezoek, kan het virus vervolgens via de handen aan iemand anders worden overgedragen (‘fecaal-orale transmissie’).
  • Antistoffen (IgM – IgG) tegen het SARS-CoV-2 virus kunnen in het bloed worden aangetoond.(7) De auteurs van deze studie beschrijven hoe zij deze nieuwe test hebben ontwikkeld en gevalideerd in 397 patiënten met bewezen COVID-19, en 128 patiënten zonder de ziekte. De gerapporteerde kans dat zieke patiënten ook een positieve testuitslag hadden (‘sensitiviteit’) was 89%. De gerapporteerde kans dat gezonde patiënten ook een negatieve testuitslag hadden (‘specificiteit’) was 91%. Dit zegt dus iets over de waarde van de test op groepsniveau. Let wel: dit is iets anders dan de kans dat de testuitslag in een individuele patiënt de waarheid weergeeft (positieve en negatief voorspellende waarden). Deze getallen zijn niet door de auteurs berekend.
  • Bij COVID-19 patiënten met een bindvliesontsteking van het oog (conjunctivitis), een zeldzame presentatie van de ziekte, kan het virus in het traanvocht of met een uitstrijkje van het bindvlies aangetoond worden.(8-9)

Heeft een CT scan van de longen een toegevoegde waarde?

Er zijn de afgelopen dagen ontzettend veel publicaties verschenen over het longbeeld op een CT van de borstkas (‘thorax’) van patiënten met COVID-19.(10-11) Omdat ik zelf (nucleair) radioloog in opleiding ben en dit heel interessant vind zal ik hier later nog een uitgebreide blog aan wijden. Voor nu houd ik het kort. Dit zijn de bevindingen:

  • Het overgrote deel van de bewezen COVID-19 patiënten toont afwijkingen in de longen op een CT van de thorax
  • Deze afwijkingen zijn soms al zichtbaar terwijl patiënten nog geen klachten hebben, maar via een contactonderzoek gevonden zijn
  • Het komt maar heel incidenteel voor dat een patiënt met bewezen COVID-19 geen afwijkingen op de CT heeft
  • Met betrekking tot de afwijkingen gaat het met name om grijs-witte vlekken (matglas afwijkingen, deze term verwijst naar de gelijkenis met het soort glas waar je niet door heen kan kijken) aan de buitenrand van de longen, dit is een indicatie dat de longblaasjes met vocht of pus gevuld zijn maar er nog een beetje lucht in zit
  • De precieze rol van een CT in het diagnostische proces bij COVID-19 is nog niet bekend
    • De meerwaarde bij PCR-bewezen infectie lijkt beperkt
    • Mogelijk voorspelt de ernst van de afwijkingen op de CT de ernst van het ziektebeloop
    • Indien de klinische verdenking hoog is, maar de PCR test negatief, kan een CT mogelijk worden gebruikt om de ziekte uit te sluiten
    • Indien vanwege logistieke overwegingen een PCR test niet mogelijk is, zou een CT ter vervanging overwogen kunnen worden

Referenties

  1. Zhu et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. NEJM January 24, 2020.
  2. Global Initiativie to Share all Influenza Data – toegankelijk via https://www.gisaid.org
  3. Wang Y. et al., Combination of RT-qPCR Testing and Clinical Features for Diagnosis of COVID-19 facilitates management of SARS-CoV-2 Outbreak, J Med Viol 2020; Published Online February 25th 2020.
  4. Zhang Y. et al., Isolation of 2019-nCoV from a Stool Specimen of a Laboratory-Confirmed Case of the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), China CDC Weekly 2020; 2(8): 123-124.
  5. Zhang JC et al., Fecal specimen diagnosis 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia, J Med Virology 2020.
  6. Gao QY et al., 2019 novel coronavirus infection and gastrointestinal tract, J Dig Dis 2020; Published Online February 25th 2020.
  7. Li Z et al., Development and Clinical Application of a Rapid IgM-IgG combined antibody test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis, J Med Viology 2020.
  8. Xia J., Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV-2 infection, J Med Virology 2020.
  9. Guan Wj et al., Clinical Characteristics of Coronavirus Disease in 2019 in China, The New England Journal of Medicine 2020.
  10. Kanne JP et al., Essentials for Radiologists on COVID-19: An update – Radiology Scientific Expert Panel, Radiology 2020.
  11. Zhao W. et al., Relation between Chest CT findings and Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter Study, American Journal of Radiology 2020.