Inleiding

Zwangerschap en COVID-19 is een precair onderwerp waar we nog niet veel over weten. Toch ga ik mij eraan wagen. Ik hoop dat je aan het einde van deze post zonder beangstigd te zijn beseft dat zwangere vrouwen extra goed moeten opletten, en dat wij extra bedachtzaam moeten zijn in de omgang met zwangeren.

Dit is wat de RIVM op haar website zegt:

Ik ben zwanger, moet ik me extra zorgen maken?

“Nee. We zien dat infectie met het virus hetzelfde verloop heeft als bij vrouwen die niet zwanger zijn. Voor zover bekend is er geen verhoogde kans op een miskraam of aangeboren afwijkingen door infectie met dit virus.”

Ik denk persoonlijk dat dit een beetje te kort door de bocht is. Er zijn namelijk wel biologische redenen te bedenken (waarover later meer) waarom zwangeren tot de risicogroep behoren. Dit kwam ook duidelijk ten uiting tijdens de influenza epidemie in 1918 en de meer recente SARS-Cov-1 epidemieën.

De Amerikaanse CDC verwoordt het dan ook op deze manier op haar website:

“There is not currently information from published scientific reports about susceptibility of pregnant women to COVID-19. Pregnant women experience immunologic and physiologic changes which might make them more susceptible to viral respiratory infections, including COVID-19.”

Veranderingen tijdens de zwangerschap

Zwangeren hebben een gedeeltelijk onderdrukt immuunsysteem, om te zorgen dat ze hun baby – toch grotendeels ‘lichaamsvreemd weefsel – niet afstoten.[1] Daarnaast hebben fysiologische veranderingen (waaronder hoogstand van het middenrif, verhoogd zuurstof verbruik en zwelling van de slijmvliezen in de luchtwegen) ten gevolge dat een zwangere een daling van het zuurstofgehalte in het bloed minder goed kan opvangen.[2] Vanwege deze factoren zijn zwangeren vatbaarder voor luchtweginfecties en meer at risk voor het ontwikkelen van een ernstige pneumonie.

Er is inderdaad opvallend weinig bekend over zwangeren en COVID-19

Allereerst wil ik nog een keer benadrukken dat er inderdaad erg weinig wetenschappelijke data beschikbaar zijn over het verloop van COVID-19 in zwangeren en foetussen, waardoor het erg lastig is om verantwoord beleid op te maken.

Er zijn tot nu toe twee kleine case series en een enkel case-report gepubliceerd:

Daarnaast heeft de ISUOG (international society of ultrasound in obstetrics and gynaecology) een interim richtlijn gepubliceerd[4], en hebben meerdere auteurs een stuk gepubliceerd[1,4-5] over hoe om te gaan met zwangeren en COVID-19.

Kan een zwangere met COVID-19 het virus aan haar baby overdragen?

Voordat we die vraag kunnen beantwoorden moeten we onderscheid maken tussen vier potentiële manieren van virus overdracht:

  1. Besmetting via de bloedsomloop en moederkoek (placenta). Dit wordt verticale transmissie genoemd.
  2. Besmetting tijdens de geboorte via het slijmvlies in het geboortekanaal.
  3. Besmetting na de geboorte via aerosolen.
  4. Besmetting na de geboorte via de moedermelk.

Verticale transmissie is niet gedocumenteerd voor COVID-19, terwijl er wel meerdere baby’s van COVID-19 positieve moeders uitgebreid zijn getest. Hierbij zijn onder andere de moederkoek, navelstreng en het neus/keel slijmvlies van pasgeborenen op het SARS-CoV-2 virus nagekeken en is er in het bloed van pasgeborenen bekeken of er antilichamen te detecteren zijn[1-2, 6]. Dit lijkt dus ofwel niet mogelijk, of heel zeldzaam. Een kanttekening is dat er (nog) geen gegevens bekend zijn over de mogelijke invloed van COVID-19 op een vroege zwangerschap.

Of er een besmetting tijdens een vaginale bevalling kan plaatsvinden is minder goed onderzocht. Alle patiënten in de studies van Liang et al. en Chen et al. (3 patiënten in deze studie zijn nog niet bevallen) zijn bevallen middels een keizersnede, dus daar kunnen we het ook niet uit opmaken. Volgens de ISUOG richtlijn mag COVID-19 op zichzelf geen reden zijn om af te wijken van een natuurlijke bevalling, maar moet de noodzaak voor een keizersnede laagdrempelig worden overwogen bij verslechtering van de gezondheidsstatus van de moeder of het kind.

Besmetting na de geboorte via aerosolen is wel gedocumenteerd. Dit is dan ook de reden dat er wordt gepleit voor separatie van moeder en kind gedurende 14 dagen na de geboorte, zodat de besmette moeder de pasgeborene niet kan infecteren.[1-3,5] Je kunt je voorstellen dat deze maatregel een enorme impact zal hebben op moeder én kind. Volgens de ISUOG richtlijn moet dan ook een onderscheid worden gemaakt tussen moeders die milde ziekteverschijnselen hebben en ernstigere gevallen. De moeders met geen tot milde ziekteverschijnselen zouden – in coördinatie met hun behandelteam – mogelijk wel op een kamer met hun kind moeten kunnen verblijven, mits er strikte hygiëne maatregelen nageleefd worden.[4]

In de studie van Chen et al. werd geen SARS-CoV-2 virus in de moedermelk gedetecteerd. Sommige auteurs adviseren om gedurende 14 dagen helemaal geen borstvoeding te geven [2-3,5], terwijl anderen aangeven dat het mogelijk wel zou moeten kunnen.[1,4]

Wat weten we over het verloop van de ziekte bij zwangeren en het risico op problemen m.b.t. de zwangerschap en geboorte?

De studie van Chen et al.[2] beschrijft het volgende:

  • De vrouwen hadden doorgaans typische COVID-19 klachten.
  • Alle vrouwen hadden een ‘mild ziektebeloop’. Dat wil zeggen: ze ontwikkelden geen ernstige pneumonie, hoefden niet beademd te worden en zijn niet overleden.
  • De vrouwen werden allemaal behandeld met ondersteunend zuurstof (via een neusbril) en een antibiotica profylaxe. 6 vrouwen kregen antivirale therapie.
  • Alle vrouwen hebben een CT scan ondergaan en toonden afwijkingen die goed bij COVID-19 kunnen passen.
  • Alle vrouwen ondergingen een keizersnede, met verschillende indicaties:
    • Problemen in eerdere zwangerschappen.
    • Vroegtijdig breken van de vliezen (2/9; 22%).
    • Forse afwijkingen in bloedwaarden van de moeder (1/9; 11%).
    • Achteruitgang (2/9; 22%) in de gezondheidstoestand van het kind.
    • De auteurs geven echter ook aan dat ze een vaginale bevalling niet aandurfden vanwege het nog onbekende, maar potentiële risico op besmetting van het kind via het baringskanaal.
  • 4 kinderen (44%) zijn te vroeg geboren (36 – 36+2 weken); waarvan 2 met een geboortegewricht < 2500 g.
  • Er hebben zich geen andere complicaties voorgedaan. De overige kinderen zijn op tijd geboren. Alle kinderen hadden een goede start score (Apgar score).

De studie van Liu et al.[3] beschrijft het volgende:

  • De vrouwen hadden met name koorts en vermoeidheidsklachten.
  • De meeste vrouwen hadden een ‘ongecompliceerd ziektebeloop’.
  • 1 vrouw (1/13; 8%) van 31 jaar zonder bekende gezondheidsproblemen en een zwangerschapsduur van 34 weken had wel een ernstig ziektebeloop: IC opname, multi-orgaan falen, ARDS, noodzaak tot intubatie en mechanische beademing, acuut lever, en nierfalen, asmede septische shock. Deze vrouw lag ten tijde van publicatie nog steeds opgenomen, met als verregaande maatregel extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).
  • De vrouw met het gecompliceerde ziektebeloop heeft tijdens een spoed keizersnede een miskraam gehad (1/13; 8%).
  • 3 andere vrouwen zijn in goede gezondheid en vroege zwangerschapsduur naar huis ontslagen en waren t.t.v. de publicatie nog niet bevallen.
  • De overige 9 vrouwen zijn via een keizersnede bevallen.
    • 4 van deze vrouwen (5/13; 38%) moesten een spoed keizersnede ondergaan door foetale nood (3) of vroegtijdig breken van de vliezen (1).
  • 6 kinderen (6/13; 45%) zijn te vroeg geboren.
  • Er hebben zich geen andere complicaties voorgedaan. De overige kinderen zijn op tijd geboren. Alle kinderen hadden een goede start score (Apgar score).

Wat kunnen we hieruit opmaken?

Het lijkt zeer onwaarschijnlijk dat zwangere vrouwen via verticale transmissie het SARS-CoV-2 virus kunnen doorgeven aan hun nog ongeboren kind. Na de geboorte kan er wel besmetting via aerosolen plaatsvinden. Derhalve is het in sommige gevallen noodzakelijk om moeder en kind gedurende 14 dagen te scheiden. De impact die dit heeft op zowel moeder als kind mag niet worden onderschat. Er zijn nog geen gegevens bekend van de mogelijke invloed van COVID-19 op de vroege zwangerschap.

Zwangeren hebben een onderdrukt immuunsysteem en grotere kwetsbaarheid voor luchtweginfecties. Daarom is het voorstelbaar dat zwangeren een verhoogd risico lopen op een ernstig COVID-19 ziektebeloop na besmetting met het SARS-CoV-1 virus, vergelijkbaar met de ervaring tijdens de eerderde influenza en SARS epidemieën. De eerste twee case series uit China tonen dat het merendeel van de zwangeren een mild/ongecompliceerd ziektebeloop heeft. Er is één ernstig ziektebeloop beschreven met noodzaak tot IC opname, ernstige complicaties bij de moeder en een miskraam. Verder is gerapporteerd dat in 38% van de patiënten een spoed keizersnede noodzakelijk was en 44-45% van de kinderen te vroeg geboren zijn, wel allen met een goede start direct na de geboorte. Hier moet wel de kanttekening bij worden gemaakt dat de groepen in de publicaties geen ‘random selectie’ uit de zwangerschapspopulatie lijken (allemaal vergevorderde zwangerschap, veel patiënten met eerdere complicaties). Het zou dus goed kunnen zijn dat een nog veel groter deel van SARS-CoV-2 besmettingen bij zwangeren ongecompliceerd blijkt te verlopen als ook de vrouwen zonder klachten of zeer milde klachten worden meegerekend.

In dit licht moet denk ik niet te lichtzinnig worden gedacht over COVID-19 en zwangerschap. We zullen met name zwangeren goed in de gaten moeten houden en extra zorgvuldig zijn in de hygiëne maatregelen om besmetting te voorkomen. Als een zwangere eenmaal besmet is geraakt heeft dit overigens ook flinke logistieke implicaties voor de verloskundige en gynaecologisch/obstetrische zorg die in isolatie zal moeten plaatsvinden, maar ook voor contact tussen moeder en kind na geboorte, en voor de mogelijkheden van borstvoeding. Hier dienen zorgprofessionals zich op voor te bereiden.

Referenties:

  1. Liang et al., Novel corona virus disease (COVID-19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow?, Acta Obstet Gynaecol Scand 2020.
  2. Chen et al., Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records, Lancet 2020.
  3. Liu et al., Clinical manifestations and outcome of SARS-CoV-2 infection during pregnancy, Journal of Infection 2020.
  4. ISUOG interim guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals.
  5. Favre et al., Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection, Lancet Infectious Disease 2020.
  6. Li et al., Lack of vertical transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, China, Emerging Infectious Diseases 2020.