Ziekte en gezondheid

Het informatie dossier

Ziekte & Gezondheid

Wat zijn de gezondheidsrisico’s?

Het SARS-CoV-2 virus veroorzaakt een longontsteking. De officiële naam voor de ziekte – vastgesteld door de WHO – is: COVID-19 (Corona VIrus Disease – 2019). Circa 2 tot 14 dagen na besmetting met het virus kunnen de volgende klachten ontstaan: koorts, hoesten, kortademigheid. De ernst van de ziekte verschilt van persoon tot persoon. Er zijn tot nu toe veel milde gevallen beschreven, maar sommige mensen komen eraan te overlijden. Het is nog vroeg om een goede inschatting te maken, maar het lijkt er op dat circa 2-3% van de besmette patiënten t.g.v. de virusinfectie overlijdt. Omdat het virus extreem besmettelijk is, zullen de gevolgen van een ware pandemie desastreus zijn. Aangezien het een virale en geen bacteriële oorzaak betreft is een behandeling met antibiotica niet werkzaam. Er is tot nog toe nog geen bewijsvoering voor de effectiviteit van een behandeling met antivirale middelen, al worden deze wel onderzocht.

Hoe verspreidt het virus zich?

De besmetting van het nieuwe coronavirus van mens-naar-mens is wetenschappelijk bevestigd. De besmetting vindt in het geval van het nieuwe coronavirus via zogenaamde ‘aerosolen’ plaats. Dit zijn in feite kleine druppels in de adem, die makkelijk worden verspreid via hoesten, niezen en handcontact. Je kunt dus besmet raken door simpelweg dichtbij (circa 2 m afstand) een geïnfecteerde persoon te zijn of iets aan te raken waar de met-virus-besmette-aerosolen op achter zijn gebleven. Het nieuwe coronavirus is zeer besmettelijk, nog veel besmettelijker dan de overige beta-coronavirussen SARS en MERS waren. Totdat de oorspronkelijke bron aangepakt is, blijft ook het risico bestaan dat het coronavirus van dier op mens overgedragen wordt en op deze manier continu tot nieuwe besmettingen leidt.

Hoe kun je besmetting voorkomen?

Helaas kun je niet met zekerheid voorkomen dat je besmet raakt met het nieuwe coronavirus. Dit betekent echter niet dat je machteloos bent.

Dit is wat jij kan doen om je risico op besmetting te verlagen:
  • Vermijd gebieden met een hoge concentratie van besmettingen.
  • Vermijd dichtbij contact met bewezen geïnfecteerde personen.
  • Vermijd grote bijeenkomsten.
  • Was en desinfecteer regelmatig je handen.
  • Nies in je elleboog i.p.v. in je handen.
  • Geef geen handen meer.

Met deze maatregelen help je ook verdere verspreiding van het virus tegen te gaan. Uiteindelijk red je hiermee levens van anderen!

Er is helaas nog geen vaccin beschikbaar. Hier wordt wel door diverse partijen hard aan gewerkt. Zodra de eerste ‘potentiële’ vaccins beschikbaar zijn, moeten deze nog wel wetenschappelijk getest worden voordat deze mogen worden gebruikt.

Hoe wordt de ziekte vastgesteld?

Indien iemand voldoet aan de case-definitie van het RIVM, wordt deze persoon op besmetting met het SARS-CoV-2 virus getest. Dit gebeurt door middel van uitstrijkjes uit de neus en keelholten, waar vervolgens een RT-PCR test op los gelaten kan worden. Deze test toont het virus-specifieke erfelijke materiaal aan. Wetenschappelijke studies onderzoeken de rol van virus detectie in het bindvlies van het oog (bij mesnen met een bindvliesontsteking), in de ontlasting en detectie van antilichamen tegen het virus in het bloed. Ook CT scans van de longen hebben mogelijk een meerwaarde in het diagnostische traject.

Wanneer je moet denken aan een mogelijke besmetting (kijk op de RIVM site voor de meest actuele adviezen)

  • Als je klachten hebt die kunnen passen bij COVID-19: koorts*, hoesten en/of benauwdheid (*ouderen en jonge kinderen hoeven geen koorts te ontwikkelen, voor mensen met een verminderde afweer gelden ook andere regels)

ÉN

  • De klachten zijn ontstaan binnen 14 dagen na terugkomst uit een van de volgende landen (China, Noord-Italië, Iran, Singapore, Zuid-Korea) OF
  • De klachten zijn ontstaan na contact met een patiënt met een bevestigde SARS-CoV-2 infectie

Wat moet je dan doen?

Neem telefonisch contact op met jouw huisarts (buiten werktijden de huisartsenpost). De huisarts zal bij twijfel over of verdenking op een SARS-CoV-2 infectie met de GGD overleggen.

En als je acuut ernstig ziek bent geworden?

Bel uiteraard 112 (alarmcentrale) als je acuut ernstig ziek bent geworden! Dit advies geldt voor zorgwekkende/potentieel levensbedreigende situaties.

Extra aanwijzingen

Als je klachten mild zijn (verkoudheidsklachten óf verhoging tot 38 graden Celsius) én je bent in een risicogebied geweest of hebt contact gehad met een coronavirus patiënt hoef je niet de huisarts te bellen. Blijf thuis, ziek uit en zorg dat je anderen niet besmet (houd afstand).

Dit is een nieuw advies van het RIVM om te voorkomen dat het zorgstelsel overbelast wordt. Bovendien kunnen je klachten ook door iets anders veroorzaakt worden (‘gewone verkoudheid’).

Bezoek niet zonder vooraankondiging de huisartsenpraktijk / huisartsenpost of spoed-eisende hulp

Hoe COVID-19 bevestigd wordt

Het begint met de verdenking op een besmetting met het SARS-CoV-2 virus. Deze verdenking kan ontstaan op basis van:

  • Verdachte klachten + recent bezoek aan een hoog-risico gebied of recent contact met een bewezen geïnfecteerd persoon (zie ben ik besmet?)
  • Contact-onderzoek via een bewezen geïnfecteerd persoon. In dit geval hoeft de betrokken persoon dus (nog) geen klachten te hebben

Vervolgens wordt een persoon getest op de besmetting met het virus. Zie de sectie hieronder voor meer informatie.

Bewezen SARS-CoV-2 infectie

Momenteel is de standaard test voor infectie een zogenaamde RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) test. Met deze test wordt het erfelijke materiaal van het virus aangetoond. Hiervoor wordt d.m.v. een wattenstaafje een uitstrijkje verricht van zowel de diepe neusholte (nasopharynx) als diepe mond-keelholte (oropharynx). Bij mensen met klachten van een oog bindvliesontsteking kan er ook een uitststrijkje van het bindvlies verricht worden. Overigens nemen de ‘bemonsteraars’ ook bloed af. Dit heeft nu nog geen duidelijke toepassing, maar in de nabije toekomst kunnen waarschijnlijk antilichamen tegen SARS-CoV-2 hierin worden aangetoond.

Je kunt hier een presentatie van de RIVM vinden als je benieuwd bent naar hoe de sampling van het weefsel plaatsvindt.

Als de test positief is betekent dit eigenlijk dat er erfelijk materiaal specifiek voor het SARS-CoV-2 virus aangetoond is in het afgenomen materiaal. Volgens de huidige case definitie van het RIVM moeten twee onafhankelijke targets (dus b.v.b. neusholte én keelholte) positief getest worden voor het virus, voordat de diagnose COVID-19 wordt gesteld. Als een van de twee targets initieel negatief is moet iemand dus later nog een tweede keer getest worden.

Ook geïnfecteerde mensen zonder klachten krijgen dus het ziekte-label COVID-19. Dat is anders dan bij andere virale infecties zoals HIV en de daarmee geassocieerde ziekte AIDS, maar heeft waarschijnlijk te maken met de registratie van het aantal besmettinsgevallen.

Ik kan je ook de COVID-19 richtlijn en het draaiboek voor artsen/verpleegkundigen van het RIVM aanbevelen.

Hoe werkt de RT-PCR test?

Chinese onderzoekers hebben zo snel mogelijk nadat het SARS-CoV-2 virus ontdekt was, het genetische materiaal (‘genoom’) van het virus onderzocht. De resultaten hiervan hebben ze op 24 januari 2020 gepubliceerd in The New England Journal of Medicine. Kort hierop werden ook door andere groepen verschillende samples van het virus gesequenced en zijn de resultaten gedeeld via het vrij-toegankelijke platform ‘Global Initiative to Share all Influenza Data (GSAID)’.

Met deze nieuwe informatie konden verschillende partijen heel snel een laboratorium test ontwikkelen. Dit is de hierboven beschreven RT-PCR (‘Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction’) test. Uit de naam kun je opmaken dat als je het genoom van een RNA virus – zoals SARS-CoV-2 kent – je een enzym (‘reverse transcriptase’) kan gebruiken om het RNA van het virus in DNA om te zetten. Vervolgens kan dat virus-specifieke DNA gedetecteerd worden door de PCR test.

In welk lichaamsmateriaal kan het virus allemaal worden aangetoond?

Momenteel worden er met name uitstrijkjes van de bovenste luchtwegen (neus, mondholte en keel) gebruikt ter detectie van het virus. Het voordeel hiervan is dat het heel gemakkelijk te doen is. Aangezien het virus met name tot een onderste luchtweg infectie leidt is het echter betrouwbaarder om een sample van ‘iets’ uit de onderste luchtwegen te nemen. Dat is helaas niet zo gemakkelijk. Als iemand veel slijm ophoest kan dit worden gebruikt. Het alternatief is een soort longspoeling, een ‘broncho-alveolaire lavage’. Dat is een vrij ingrijpende procedure, daarom wordt deze alleen toegepast in ernstig zieke patiënten als een bovenste luchtweg sample niets oplevert.

In de literatuur wordt geschat dat in circa 30-50% van de later bewezen COVID-19 gevallen, de eerste RT-PCR test uitslag negatief is, indien er een uitstrijkje van de bovenste luchtwegen gebruikt wordt. Daarom adviseren de RIVM en andere gezondheidsorganisaties ook een negatieve test uitslag in een verdachte patiënt binnen 24 uur op te volgen met een tweede test. Volgens deze studie wordt er in 38% en 11% van de patiënten bij de tweede respectievelijk derde keer pas een positieve test gevonden.

Recente onderzoeken wijzen overigens uit dat er minstens drie andere manieren zijn om materiaal ter diagnostiek te verkrijgen:

  • Het SARS-CoV-2 virus kan ook in de ontlasting worden aangetoond.[bron] Deze studie laat in een kleine groep patiënten met bewezen COVID-19 (n=14) zien dat in 5 van de 14 patiënten (36%) het virus ook in de ontlasting kon worden aangetoond. Opvallend genoeg had geen van deze patiënten klachten van het maag-darmstelsel. Bij de eerdere SARS en MERS epidemieën kwamen dit soort klachten overigens veel vaker voor. Het blijft nog gissen hoe het virus nou in het maag-darmstelsel terecht komt, maar het lijkt aannemelijk dat het een verspreiding via het inslikken van speeksel en slijm betreft.[bron] Het feit dat het virus in de ontlasting kan worden aangetoond heeft wel belangrijke implicaties voor het verspreidingsrisico. Als iemand namelijk zijn handen niet heel grondig wast of desinfecteert na een toiletbezoek, kan het virus vervolgens via de handen aan iemand anders worden overgedragen (‘faecale-orale transmissie’).
  • Antistoffen (IgM – IgG) tegen het SARS-CoV-2 virus kunnen in het bloed worden aangetoond. De auteurs van deze studie beschrijven hoe zij deze nieuwe test hebben ontwikkeld en gevalideerd in 397 patiënten met bewezen COVID-19, en 128 patiënten zonder de ziekte. De geraporteerde kans dat zieke patiënten ook een positieve testuitslag hadden (‘sensitiviteit’) was 89%. De gerapporteerde kans dat gezonde patiënten ook een negatieve testuitslag hadden (‘specificiteit’) was 91%. Dit zegt dus iets over de waarde van de test op groepsniveau. Let wel: dit is iets anders dan de kans dat de testuitslag in een individuele patiënt de waarheid weergeeft (positieve en negatief voorspellende waarden). Deze getallen zijn niet door de auteurs berekend.
  • Bij COVID-19 patiënten met een bindvliesontsteking van het oog (conjunctivitis), een zeldzame presentatie van de ziekte, kan het virus in het traanvocht of met een uitstrijkje van het bindvlies aangetoond worden.[bron1][bron2]

Heeft een CT scan van de longen een toegevoegde waarde?

Er zijn de afgelopen dagen ontzettend veel publicaties verschenen over het longbeeld op een CT van de borstkast (‘thorax’) van patiënten met COVID-19.[bron1][bron2] Dit zijn tot nu toe de bevindingen:

  • Het overgrote deel van de bewezen COVID-19 patiënten toont afwijkingen in de longen op een CT van de thorax
  • Deze afwijkingen zijn soms al zichtbaar terwijl patiënten nog geen klachten hebben, maar via een contactonderzoek gevonden zijn
  • Het komt maar heel incidenteel voor dat een patiënt met bewezen COVID-19 geen afwijkingen op de CT heeft
  • Met betrekking tot de afwijkingen gaat het met name om grijs-witte vlekken (matglas afwijkingen, deze term verwijst naar de gelijkenis met het soort glas waar je niet door heen kan kijken) aan de buitenrand van de longen, dit is een indicatie dat de longblaasjes met vocht of pus gevuld zijn maar er nog een beetje lucht in zit
  • De precieze rol van een CT in het diagnostische proces bij COVID-19 is nog niet bekend
    • De meerwaarde bij PCR-bewezen infectie lijkt beperkt
    • Indien de klinische verdenking hoog is, maar de PCR test negatief, kan een CT mogelijk worden gebruikt om de ziekte uit te sluiten
    • Indien vanwege logistieke overwegingen een PCR test niet mogelijk is, zou een CT ter vervanging overwogen kunnen worden
    • Mogelijk voorspelt de ernst van de afwijkingen op de CT de ernst van het ziektebeloop

Zie ook deze blogpost over de diagnostiek van COVID-19

Waarop is deze informatie gebaseerd?

Op basis van de ‘grote’ klinische studies die tot nu toe gepubliceerd zijn. Vooralsnog zijn dit voornamelijk studies die in China uitgevoerd zijn, maar het zal niet lang duren voordat de eerste cohorten buiten China gepubliceerd worden.

Hier is een lijst van de huidige case series:

Klik hier voor een overzicht van waar en wanneer de onderzoeken zijn uitgevoerd

  • Huang et al. – Lancet 2020
    • Eerste 41 cases in de stad Wuhan (Jinyintan Hospital)
    • Inclusie: 16 dec – 2 jan
  • Chen et al. – Lancet 2020
    • 99 opeenvolgende cases in de stad Wuhan (Jinyintan Hospital)
    • Inclusie: 1 jan- 20 jan
  • Wang et al. – JAMA 2020
    • 138 opeenvolgende cases in de stad Wuhan (Zhongnan Hospital)
    • Inclusie: 1 jan – 28 jan
  • CCDC – China CDC Weekly
    • 44672 cases uit vele Chinese ziekenhuizen
    • Inclusie: alle gerapporteerde cases in China tot 1 feb
  • Xu et al., BMJ 2020
    • 62 cases uit verschillende ziekenhuizen in de provincie Zhejiang
    • Inclusie: 10 jan – 26 jan
  • Tian et al., J of Inf 2020
    • 262 cases uit verschillende ziekenhuizen in de stad Beijing
    • Inclusie: 20 jan – 10 feb
  • Guan et al., NEJM 2020
    • 1099 cases cases uit vele Chinese ziekenhuizen
    • Inclusie: 11 dec – 29 jan
  • Wu et al. Clin Infect Dis 2020
    • 80 cases uit verschillende ziekenhuizen in de provincie Jiangsu
    • Inclusie: 22 jan – 14 feb
  • Zhou et al. Lancet 2020
    • 191 cases die ontslagen of overleden zijn uit twee ziekenhuizen in de stad Wuhan – 29 cases overlap met publicatie van Huang et al.
    • Inclusie: 29 dec – 31 jan

Wie kreeg de ziekte?

Hier moet een onderscheid gemaakt worden tussen infectie en symptomatische ziekte. Iedereen lijkt vatbaar voor infectie, maar kinderen en gezonde jonge mensen lijken minder vaak een symptomatisch ziektebeloop te tonen. Het is dus ook maar de vraag of de infectie bij deze mensen gedetecteerd wordt.

Hieronder volgen de belangrijkste eigenschappen van de patiënten beschreven in de publicaties uit China.

Mediane leeftijd van patiënten: 40-65 jaar. De meeste patiënten waren dus van middelbare leeftijd. Er zijn maar weinig kinderen beschreven.

Proportie patiënten met het mannelijke geslacht: 49-73%. Het valt op dat met name de eerste studies een merendeel aan mannen hebben beschreven, maar dit zou er ook mee te maken kunnen hebben dat de meeste marktarbeiders – het epicentrum van de initiële epidemie – man waren.

Proportie patiënten met andere gezondheidsproblemen (co-morbiditeit): 24-51%.

  • Hypertensie (te hoge bloeddruk): 8-31%
  • Hart & vaatziekten: 8-40%
  • Diabetes: 2-20%
  • Kanker: 1-7%
  • COPD: 1-3%
  • Chronische leverziekte 2-11%
  • Chronische nierziekte: 1-3%

Hoe zijn patiënten besmet geraakt?

  • Blootstelling aan de Huanan seafood market: 49-66%
  • Bezoek aan Wuhan of contact met geïnfecteerd persoon: 89%
  • Bekende clusters: 67% (binnen een familie 51%; overige 16%)
  • Besmetting in een ziekenhuis: 4-41% (patiënten 12%; gezondheidsmedewerker 29%)

Wat waren de ziektekenmerken bij ziekenhuisopname?

Symptomen

  • Koorts: 77-99%
  • Hoesten: 59-82%
  • Kortademigheid 3-55%
  • Diarree 4-8%

Relevante tijdsaspecten

  • Tijd van besmetting tot begin van klachten (incubatietijd): 4-6.7 dagen
  • Tijd van eerste symptomen tot ziekenhuisopname: 2-4.5 dagen
  • Tijd van eerste symptomen tot benauwdheid: 5-8 dagen

Afwijkingen in bloedwaarden bij opname

  • Verminderd totaal aantal witte bloedcellen (leukocytopenie): 9-79%
  • Verminderd aantal lymfocyten (lymfocytopenie): 35-70%
  • Verminderd aantal bloedplaatjes (trombocytopenie): 5-36%
  • Verhoogd lactaat (LDH): 40-76%
  • Verhoogde infectieparameter (CRP): 21-85%

Afwijkingen op radiologische beeldvorming

  • Afwijking op een röntgenfoto van de borstkas (thorax): 59%
  • Afwijking op een CT van de borstkas (thorax): 86-100%
  • Afwijking op de röntgenfoto en CT: eenzijdig 24-25%, dubbelzijdig 45-75
  • Afwijking op een röntgenfoto of CT: 98%

Hoe zijn patiënten behandeld?

  • Antivirale therapie: 21-93% (Oseltamivir, Ribavirin, Lopinavir, Ritonavir, Arbidol, interferon alpha)
  • Antibacteriële therapie (antibiotica): 18-100%
  • Corticosteroïden: 19-45%
  • Immunoglobulines 20-26%

NB: er zijn nog geen wetenschappelijk bewezen behandelingen. De behandeling van patiënten met COVID-19 in Nederland kan sterk afwijken van China. Antibiotica worden gegeven als profylaxe voor secundaire bacteriële infecties, maar zijn niet werkzaam tegen het virus. Corticosteroïden worden alleen gegeven bij ernstig zieke patiënten. In de literatuur verschillen de meningen van experts of je deze wel of niet moet geven. Het zou kunnen helpen bij de behandeling van de complicatie ARDS, maar anderzijds zou het ook de leefduur van de virussen kunnen verlengen.

Hoe ernstig verliep de ziekte?

  • Geen klachten (asymptomatisch): 1-5%
  • Mild (hoogstens milde longontsteking): 81-84%
  • Ernstig: 4-16%
  • Kritiek: 0-5%

Hoeveel patiënten konden het ziekenhuis verlaten, zijn nog opgenomen en zijn overleden?

  • Ontslagen: 17-68%
  • Nog opgenomen: 17-61%
  • Overleden: 0-16%

NB: De studies hadden maar een beperkte follow-up. Aangezien er nog vrij veel patiënten opgenomen waren aan het einde van de studies, kunnen de percentages van patiënten die overleden zijn of een complicatie hebben gehad nog oplopen.

Welke complicaties traden er op in ernstig zieke patiënten?

  • Noodzaakt tot intensive care opname: 5-32% (gemiddelde tijd IC opname 10 dagen)
  • Invasieve mechanische beademing: 2-5%
  • ARDS: 3-27%
  • Shock: 1-9%
  • Hartritmestoornis: 17%
  • Acute hartschade: 7%
  • Acute nierschade: 1-7%

Welke patiënten hadden een verhoogd risico op een ernstig ziektebeloop?

De meeste studies hebben getracht hier een antwoord op te geven door de patiënten eerst in twee groepen op te delen: bijvoorbeeld ernstig ziektebeloop vs. niet-ernstig ziektebeloop; óf IC opname vs. geen IC opname; óf overleden vs. niet-overleden. Vervolgens hebben ze gekeken of de patiënt karakteristieken in deze twee groepen van elkaar verschilden. Eigenlijk wordt hier de associatie dus omgedraaid. Je kijkt in feite of ziekere patiënten een verhoogd risico hadden op een bepaalde patiëntkarakteristiek.

Dit is een methodologisch probleem, want op deze manier kun je niet goed het effect van één patiëntkarakteristiek isoleren. Je loopt hiermee het risico om een effect aan iets toe te schrijven dat door meerdere andere factoren te verklaren is. Dit probleem heet confounding en is een vorm van bias.

Laat ik een voorbeeld geven. In de eerste studies werd geconcludeerd dat oudere mannen vatbaarder zijn voor besmetting met het SARS-CoV-2 virus. Waarom? Omdat het merendeel van de COVID-19 cases man was en een hogere leeftijd had. Maar… de Huanan seafood markt was waarschijnlijk de primaire bron van besmetting, én je raad het al.. het merendeel van de arbeiders op de markt is man en van hogere leeftijd. In de latere studies verschoof dan ook het percentage mannen meer richting de 50% en de gemiddelde leeftijd ging omlaag.

Zijn deze vergelijkingen dan waardeloos?

Nee, want wat wel opvalt (in deze blog expres niet weergegeven) is dat meerdere studies vinden dat mensen van oudere leeftijd en met andere gezondheidsproblemen oververtegenwoordigd zijn in de groep van patiënten met een ernstig ziektebeloop. Daar is ook wel een plausibele biologische verklaring voor te bedenken: deze mensen hebben een ander immuunsysteem en zijn ‘zwakker’.

Zie ook deze blogpost over de diagnostiek van COVID-19

Over hoe kwetsbare groepen geïdentificeerd worden

Er zijn grofweg 3 verschillende manieren waarop risicogroepen worden geïdentificeerd:

  • Logisch/klinisch beredeneren
  • Op basis van ervaring met vergelijkbare virale epidemieën
  • Op basis van COVID-19 studies

Wat zijn – naar beste inschatting – de risicogroepen?

Op basis van logisch/klinisch beredeneren en ervaring met SARS & MERS zijn de volgende risicogroepen geïdentificeerd:

  • Ouderen
    • Ouderen zijn ‘kwetsbaarder’ voor allerlei gezondheidsproblemen
  • Mensen met andere gezondheidsproblemen (co-morbiditeit) zoals:
    • Een afweerstoornis of verminderde afweer t.g.v. medicatie (ter behandeling van kanker, een auto-immuunziekte en voorkomen van transplantatie orgaan afstoting)
    • Een luchtwegziekte (b.v.b. astma, COPD, longfibrose)
    • Hersen, hart en vaatziekten
    • Hormoonziekte (b.v.b. diabetes)
  • Zwangeren (verminderde afweer)
    • Hier bestaat veel discussie over
    • Er zijn vooralsnog geen ernstige COVID-19 ziektegevallen gerapporteerd, maar dit was wel het geval bij bijvoorbeeld SARS en MERS
    • De mogelijkheid van overdracht van een zwangere op de ongeboren baby lijkt zeer onwaarschijnlijk

De meeste COVID-19 studies hebben getracht patiënten die een verhoogd risico op een ernstig ziektebeloop hebben te identificeren door studiepatiënten in twee groepen op te delen:

  • Ernstig vs. niet ernstig ziektebeloop
  • IC opname vs. geen IC opname
  • Overleden vs. niet overleden

Vervolgens hebben de onderzoekers gekeken of de patiënt karakteristieken in deze twee groepen van elkaar verschilden. Let op: eigenlijk wordt hier de associatie dus omgedraaid! Je kijkt in feite of ziekere patiënten een verhoogd risico hadden op een bepaalde patiëntkarakteristiek.

Dit is een methodologisch probleem, want op deze manier kun je niet goed het effect van één patiëntkarakteristiek isoleren. Je loopt hiermee het risico om een effect aan iets toe te schrijven dat door meerdere andere factoren te verklaren is. Dit probleem heet confounding en is een vorm van bias.

Laat ik een voorbeeld geven. In de eerste studies werd geconcludeerd dat oudere mannen vatbaarder zijn voor besmetting met het SARS-CoV-2 virus. Waarom? Omdat het merendeel van de COVID-19 cases man was en een hogere leeftijd had. Maar… de Huanan seafood markt was waarschijnlijk de primaire bron van besmetting, én je raad het al.. het merendeel van de arbeiders op de markt is man en van hogere leeftijd. In de latere studies verschoof dan ook het percentage mannen meer richting de 50% en de gemiddelde leeftijd ging omlaag.

Dit betekent echter niet dat deze vergelijkingen waardeloos zijn.

Wat namelijk wel opvalt is dat meerdere studies vinden dat mensen van oudere leeftijd en met andere gezondheidsproblemen oververtegenwoordigd zijn in de groep van patiënten met een ernstig ziektebeloop. Daar is ook wel een plausibele biologische verklaring voor te bedenken: deze mensen hebben een ander immuunsysteem en zijn ‘zwakker’.

Wat te doen als jij tot de ‘kwetsbare groepen’ behoort

Wat allereerst belangrijk is om je te realiseren is dat ook binnen de ‘risico groepen’ de meeste patiënten een mild ziektebeloop hebben. Het absolute risico is dus laag. Relatief ten opzichte van ‘gezonde jonge mensen’ hebben ouderen, mensen met andere gezondheidsproblemen en mogelijk ook zwangeren een hoger risico op complicaties als ze eenmaal ziek worden. Het betreft hier dus een verhoogd relatief risico.

Omdat er nog steeds weinig data zijn over ‘kwetsbare groepen’ kiezen de verschillende gezondheidsinstanties momenteel voor andere adviezen. Dit is een afweging tussen de impact van maatregelen op het leven van betrokkenen en het (nog onzekere) risico op een ernstig ziektebeloop.

De Nederlandse gezondheidsinstantie RIVM adviseert momenteel geen specifieke maatregelen:

Houd de standaard hygiënemaatregelen in acht en blijf uit de buurt van mensen die ziek zijn. Deze maatregelen gelden overigens voor alle virussen, ook die griep en verkoudheid kunnen veroorzaken. Het is dus altijd belangrijk om deze op te volgen.

De gezondheidsinstantie CDC van de Verenigde Staten adviseert wel specifieke maatregelen (klik hier voor de specifieke pagina met adviezen):

“If you are at higher risk of getting very sick from COVID-19, you should:

  • Stock up on supplies.
  • Take everyday precautions to keep space between yourself and others.
  • When you go out in public, keep away from others who are sick, limit close contact and wash your hands often.
  • Avoid crowds as much as possible.
  • Avoid cruise travel and non-essential air travel.
  • During a COVID-19 outbreak in your community, stay home as much as possible to further reduce your risk of being exposed.”

Over zwangeren en baby’s

Voor een uitgebreide uiteenzetting van COVID-19 bij zwangeren en de mogelijke consequenties voor hun foetus, zie deze blogpost.

Er is erg weinig wetenschappelijke data beschikbaar over het verloop van COVID-19 in zwangeren en foetussen (baby’s in de buik), waardoor het erg lastig is om hier verantwoorde uitspraken over te doen en beleid op te maken.

Er zijn tot nu toe twee kleine case series en een enkel case-report gepubliceerd:

Daarnaast heeft de ISUOG (international society of ultrasound in obstetrics and gynaecology) een interim richtlijn gepubliceerd, en hebben meerdere auteurs een stuk gepubliceerd[Bron1][Bron2] over hoe om te gaan met zwangeren en COVID-19.

Dit is wat we van deze studies kunnen leren:

Het lijkt zeer onwaarschijnlijk dat zwangere vrouwen via verticale transmissie het SARS-CoV-2 virus kunnen doorgeven aan hun nog ongeboren kind. Na de geboorte kan er wel besmetting via aerosolen plaatsvinden. Derhalve is het in sommige gevallen noodzakelijk om moeder en kind gedurende 14 dagen te scheiden. De impact die dit heeft op zowel moeder als kind mag niet worden onderschat. Er zijn nog geen gegevens bekend van de mogelijke invloed van COVID-19 op de vroege zwangerschap.

Zwangeren hebben een onderdrukt immuunsysteem en grotere kwetsbaarheid voor luchtweginfecties. Daarom is het voorstelbaar dat zwangeren een verhoogd risico lopen op een ernstig COVID-19 ziektebeloop na besmetting met het SARS-CoV-1 virus, vergelijkbaar met de ervaring tijdens de eerderde influenza en SARS epidemieën. De eerste twee case series uit China tonen dat het merendeel van de zwangeren een mild/ongecompliceerd ziektebeloop heeft. Er is één ernstig ziektebeloop beschreven met noodzaak tot IC opname, ernstige complicaties bij de moeder en een miskraam. Verder is gerapporteerd dat in 38% van de patiënten een spoed keizersnede noodzakelijk was en 44-45% van de kinderen te vroeg geboren zijn, wel allen met een goede start direct na de geboorte. Hier moet wel de kanttekening bij worden gemaakt dat de groepen in de publicaties geen ‘random selectie’ uit de zwangerschapspopulatie lijken (allemaal vergevorderde zwangerschap, veel patiënten met eerdere complicaties). Het zou dus goed kunnen zijn dat een nog veel groter deel van SARS-CoV-2 besmettingen bij zwangeren ongecompliceerd blijkt te verlopen als ook de vrouwen zonder klachten of zeer milde klachten worden meegerekend.

In dit licht moet denk ik niet te lichtzinnig worden gedacht over COVID-19 en zwangerschap. We zullen met name zwangeren goed in de gaten moeten houden en extra zorgvuldig zijn in de hygiëne maatregelen om besmetting te voorkomen. Als een zwangere eenmaal besmet is geraakt heeft dit overigens ook flinke logistieke implicaties voor de verloskundige en gynaecologisch/obstetrische zorg die in isolatie zal moeten plaatsvinden, maar ook voor contact tussen moeder en kind na geboorte, en voor de mogelijkheden van borstvoeding. Hier dienen zorgprofessionals zich op voor te bereiden.

Over kinderen

Informatie volgt.

De stand van zaken

Voor een uitgebreide uiteenzetting van preventieve en therapeutische midelen voor COVID-19,  zie deze blogpost.

Behalve hygiëne en social distancing maatregelen hebben we momenteel nog niets in handen om te voorkomen dat mensen ziek worden van het nieuwe virus. Als mensen eenmaal ziek zijn geworden en een ernstig ziekteverloop ontwikkelen, hebben we ook nog eens geen bewezen effectieve behandeling. Het is belangrijk om dit onderscheid in preventieve en therapeutische middelen te maken. Wetenschappers en de farmaceutische industrie zijn hard aan het werk om geneesmiddelen voor deze toepassingen te ontwikkelen en testen. Indien veilig en effectief bevonden, kunnen deze meteen over de hele wereld worden uitgerold om COVID-19 te bestrijden. Hier is dan ook een enorme hoop op gevestigd. Toch is het vereiste wetenschappelijke traject dat moet worden doorlopen intensief en zullen helaas veel middelen afvallen.

Het vereiste wetenschappelijke traject voor nieuwe middelen

Dit zijn de standaard fasen van klinisch onderzoek die met een nieuw geneesmiddel moet worden doorlopen:

Fase 1: Veiligheid studie

In deze fase wordt het geneesmiddel in een groep gezonde vrijwilligers uitgebreid getest op veiligheidsaspecten. Alleen als het geneesmiddel veilig wordt bevonden gaat het middel de tweede fase in.

Fase 2: Veiligheid + effectiviteit studie

In deze fase wordt het geneesmiddel in een grotere groep mensen getest, maar nu in de populatie (‘patiënten’) waarin het uiteindelijk ook gebruikt gaat worden. Er worden nog meer veiligheidsaspecten geëvalueerd, met een langere follow-up. Daarnaast wordt er ook gekeken naar de eerste tekenen van effectiviteit. Alleen als het geneesmiddel nog steeds veilig en minstens gering effectief bevonden wordt gaat het middel de derde fase in.

Fase 3: Vergelijkende effectiviteit studie

In deze fase wordt de effectiviteit van het geneesmiddel in een hele grote groep patiënten vergeleken met de standaard-of-care behandeling. Soms is die standaard-of-care niet een specifiek medicijn maar ‘best-supportive-care’. Dit gebeurt in een gerandomiseerde studie.

Als het geneesmiddel uiteindelijk veilig en effectiever dan de standaard-of-care bevonden wordt, zijn autoriserende instanties zoals de FDA (en haar nationale equivalenten) bereid om een geneesmiddel goed te keuren voor gebruik in de klinische praktijk (en dan voor de specifieke indicatie waarvoor het geneesmiddel getest is).

Een vaccin wordt gebruikt in gezonde mensen, om te voorkomen dat ze een infectie-ziekte ontwikkelen. Omdat infectie-ziekten ook nog eens in een groot deel van die populatie mild verlopen, moet het vaccin extreem veilig zijn. Het mag nooit meer gezondheidsproblemen veroorzaken dan de ziekte die het moet voorkomen. Dit is de reden waarom veel vaccins in fase 1-2 al afvallen.

Een therapeutisch geneesmiddel wordt gebruikt in zieke patiënten, om ze te genezen of hun gezondheid te bevorderen. Dit betekent dat bepaalde bijwerkingen soms op de koop toe worden genomen, als het medicijn wel uiteindelijk de ziekte zou kunnen genezen.

Stand van zaken m.b.t. preventieve middelen

Een vaccin tegen COVID-19:

Op 16 maart is n het Kaiser Permanente Washington Health Research Institute in Seattle (Verenigde Staten) een eerste fase 1 studie gestart met een nieuw vaccin. Het vaccin (mRNA-1273) is door wetenschappers van het NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases) en Moderna Inc. (biotech bedrijf uit Cambridge, Massachusetts) ontwikkeld, grotendeels met behulp van kennis opgedaan tijdens de SARS-CoV-1 en MERS-CoV epidemieën. Vergelijkbare studies met andere vaccins zullen ook snel van start gaan.

Er zijn echter 2 grote onzekerheden over een vaccin voor COVID-19:

1 – Zal het veilig zijn?

Dit is absoluut geen zekerheid en vantevoren lastig te voorspellen. Tijdens de SARS en MERS epidemieën is het niet gelukt om een veilig vaccin te ontwikkelen. Een veelbelovend vaccin tegen het SARS-CoV-1 virus leidde bijvoorbeeld zelfs tot een ernstiger ziektebeloop bij infectie, in dit specifieke geval door het induceren van hepatitis (leverontsteking).

2 – Zal het effectief zijn?

Dit moet in twee aspecten worden onderverdeeld:

  1. Zal het vaccin een beschermende immuunrespons (actieve immunisatie) teweegbrengen?
  2. Zoja, hoe lang zal iemand dan beschermd zijn?

Beide aspecten zijn vooralsnog erg onzeker en vantevoren lastig te voorspellen.

Vaccins kunnen dus afvallen in alle 3 de studiefasen. Gelukkig zullen er wel meerdere vaccins getest worden. Desalniettemin schatten onderzoekers in dat het in het allergunstigste scenario toch zeker nog zo’n 1-1.5 jaar zal duren voordat we een veilig en effectief bevonden vaccin in handen zouden kunnen hebben.

Er worden ook andere preventieve middelen onderzocht:

  • Een vaccin voor een andere ziekte (b.v.b. TBC) zou het immuunsysteem kunnen versterken (i.p.v. een specifieke immuunrespons te creëren voor het SARS-CoV-2 virus) waardoor mensen mogelijk minder kwetsbaar zouden kunnen zijn voor COVID-19
  • Convalescent plasma is een andere veelbelovende techniek. Hierbij worden van mensen die zelf na besmetting met het SARS-CoV-2 virus antilichamen hebben aangemaakt, deze uit hun bloed gehaald en aan anderen gegeven ter bescherming. In feite is dit een vorm van passieve immunisatie.

Stand van zaken m.b.t. therapeutische middelen

Bij het merendeel van de mensen met COVID-19 is, vanwege het milde ziektebeloop, geen behandeling nodig. Het lichaam bestrijdt zelf effectief het virus, al heeft het wel wat tijd hiervoor nodig. Bij een ernstiger ziektebeloop zouden we toch heel graag het lichaam een handje helpen en verdere verslechtering voorkomen. Zoals eerder al benadrukt, is er echter nog geen wetenschappelijk bewijs voor een effectieve behandeling. Zonder goede studies weten we niet eens of we misschien wel meer kwaad dan goed doen door mensen een bepaald medicijn te geven. Een voorbeeld hiervan zijn corticosteroïden. Deze worden normaal gesproken aan patiënten met een acute respiratory distress syndrome (ARDS) gegeven ter bescherming van de longen, maar zouden mogelijk de duur van ‘viral shedding’ in patienten met COVID-19 kunnen verlengen.

Momenteel worden veel therapieën gebruikt en onderzocht. Het zijn er zelfs zoveel dat ik ze niet allemaal kan noemen. Hier is een overzicht van de meest gerapporteerde medicijnen:

  • Anti-malaria middel
    • Chloroquine
  • Antivirale middelen
    • Lopinavir/Ritonavir (HIV medicatie)
    • Remdesivir (In dierproeven werkzaam tegen SARS-CoV-1 en MERS-CoV, in mensen mogelijk werkzaam tegen Ebola)
    • Galidesivir (Initieel ontwikkeld voor HCV, in dierproeven werkzaam tegen SARS-CoV-1 en MERS-CoV)
    • Favipravir (Influenza medicatie)
    • Ribavirin (HCV & RSV medicatie)
  • Antilichamen (immunoglobulines)
  • Biological (b.v.b. IL-6 blokker Sarilumab)
  • Corticosteroïden (mogelijk behulpzaam, mogelijk schadelijk)
  • Vitamine C (mogelijk behulpzaam)
  • Paracetamol (mogelijk behulpzaam)
  • NSAID (mogelijk schadelijk)
  • ACE remmer (mogelijk schadelijk)

Een van de eerste gerandomiseerde vergelijkende studies in ernstig zieke COVID-19 patiënten heeft de tijd tot herstel vergeleken na behandeling met de antivirale middelen Lopinavir/Ritonavir met een ‘best-supportive-care’ behandeling. Helaas kon er geen voordeel voor de groep die de antivirale middelen kreeg worden aangetoond, maar hadden patiënten wel bijwerkingen van deze medicijnen. De studie had meerdere tekortkomingen. Een van de belangrijkste is het relatief kleine aantal patiënten (199 patiënten), waardoor de studie mogelijk niet genoeg power had om een verschil aan te tonen.

Recent werd verder nog bekend gemaakt dat wetenschappers van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam en de Universiteit Utrecht een antilichaam hebben gevonden, dat als het omgezet kan worden in een medicijn mogelijk werkzaam zou kunnen zijn tegen het SARS-CoV-2 virus.